在以粉色和玫红色为主色调的湖南省长沙市长沙县妇幼保健院，有一块明黄色的区域格外显眼，那是开设在长沙县妇幼保健院一楼的高血压专病门诊。
“妇幼保健院”本是治疗妇女儿童疾病的专科医院，为何要开设高血压这种慢性病专病门诊？这大概要从湖南省的综合医改试点工作开始说起。2016年6月17日，湖南省深化医药卫生体制综合改革试点工作会议在长沙召开。这标志着作为11个综合医改试点省份之一的湖南省，正式以先行者的身份淌进了综合医改这条未知的河流。近日，红星新闻记者跟随国家卫健委前往湖南长沙专题调研采访当地医改进展，了解当地慢病管理及推行医防融合改革情况。
▲长沙县妇幼保健院 图源：星沙时报
在慢性病防治上面，湖南省在长沙市长沙县进行了基层高血压医防融合项目的探索，试图建立以高血压为突破口的基层慢病医防融合管理新模式，形成了“村访、乡管、县治、市救”的四级防控模式。作为县级医院的长沙县妇幼保健院，是上述管理模式中的重要一环。借助家庭医生签约服务，长沙县高血压患者“有人管”了，无论是就医便捷性还是诊疗负担都得到了优化。而对于全县居民来说，心脑血管事件和死亡率也得到了有效降低。?
长沙县为什么要关注高血压？
高血压是最常见的慢性病，也是心脑血管病最主要的危险因素。
中国科学院院士、中国医学科学院阜外医院顾东风教授结合《中国心血管病健康和疾病报告2019》分析说，多次高血压流调显示，我国成人高血压患病率持续增长。与此同时，高血压的知晓率、治疗率和控制率在近年来也呈现出持续增长趋势。知晓率从1991年的27%升至2015年的51.6%，同期治疗率从12.0%升至45.8%，控制率从3.0%升至16.8%。
2010年，原国家卫计委启动慢性病综合防控示范区（以下简称“示范区”） 工作，旨在通过示范区的建设形成示范带动效应，推动全国慢性病预防控制工作的深入开展。2016年，原国家卫计委又发布《关于印发国家慢性病综合防控示范区建设管理办法的通知》，确定建立国家级别的示范区。
▲长沙县妇幼保健院的高血压专病门诊
2015年，长沙县成功建设省级慢性病综合防控示范区。2017年，长沙县又被批准为“2016-2017年度国家慢性病综合防控示范区”。次年，按照国家防治慢性病中长期规划“医防融合”要求，长沙县还被定为省高血压医防融合项目试点县。
“客观来说，过去‘预防为主，医防融合’的方针在我县医疗卫生事业发展进程中还是存在一定程度削弱和忽视，疾病治疗和预防还存在分离，重治疗轻预防的现象比比皆是，医疗与公共卫生体系发展失衡。”长沙县卫健局相关人士向红星新闻介绍说，近年来，长沙县以高血压医防融合为突破口，加强基层医疗机构对人群疾病防控的监测、分析、干预能力，使基层常见病多发病管理有了进步和提升。
高血压管理四级防控模式：
家庭医生签约服务团队均配备高血压专业医务人员
2017年，长沙县调查了3315名常住居民，形成了《慢性病防控社会因素调查报告》，对县域内主要慢性病的患病现状、主要危险因素流行状况进行了了解。随后长沙县便制定了《基层高血压医防融合示范项目工作方案》，将慢性病防控工作作为健康长沙建设、深化医疗卫生体制改革的重点内容，协同了发改、人社、卫健、教育等多部门合力推进相关工作。
红星新闻从长沙县卫健局医改办了解到，长沙县针对高血压的慢病医防融合管理新模式，可以总结为这样一个链条：预防——筛查——诊断——治疗——转诊——随访——自我管理。而该慢病医防融合项目，则被当地概括为“五个一”——一个明确的诊断、一张适宜处方、一批基本药物、一项健康咨询和跟踪服务、一条急诊救治绿色通道。
“家庭医生签约服务是抓手。”据悉，长沙县也推行家庭医生签约服务，全县组建家庭医生签约服务团队205个，每个团队均有一名高血压防治培训合格的医务人员，分区为高血压患者提供咨询和跟踪服务。2020年，长沙县全县签约高血压服务对象6.7万人，高血压签约率73.18%。
红星新闻从长沙县卫健局了解到，目前社区、农村家庭医生签约覆盖率100%，居民通过手机APP或微信等就可咨询医生。而针对慢性病，尤其是高血压患者，长沙县还开发了高血压大数据分析平台，为效果评价提供信息化技术支撑。对照高血压患者病情程度，按照低危、中危、高危、极高危进行四色分型，实现分级分类管理，提升患者管理效果。
▲长沙县妇幼保健院的高血压专病门诊
目前，长沙县除在市、县级医院建设高血压专病门诊6个外（记者注：长沙县妇幼保健院的高血压专病门诊就是其中之一），还在基层医疗卫生机构建设高血压示范门诊和专病门诊20个，在村卫生室建设血压监测点213个。上述所有高血压门诊和监测点均为标准化建设，实现了县内四级管理网络全覆盖。
具体来说，居住在长沙县村一级的高血压患者，可以就近在村卫生室监测血压，一旦发现有任何异常便可以转诊至上级（乡镇卫生院）医疗机构建档后接受治疗。如果血压控制情况不乐观，或者出现了比较复杂的情况（靶器官损害衰竭需要进一步治疗、难治性高血压、继发性高血压等），则还能继续向上转诊至县市级医疗机构。
红星新闻从长沙县妇幼保健院处了解到，患者进入县级医院后，还能继续向上转诊。其标准包括：病情危重复杂且经县级医院治疗仍未缓解、高血压急症、恶性或急进性高血压、新近发生了严重并发症等等。而对于这类人群，长沙县还提供了一条急诊救治绿色通道——在市八医院、县一医院和县二医院成立胸痛中心与卒中中心，引导就近急救。
长沙县妇幼保健院相关负责人告诉红星新闻记者，对于高血压急症恢复期、术后恢复期、危重症稳定期，仅需康复治疗、定期复诊随访或长期管理的病例等，则可以再从县级医院向下转诊至基层医疗卫生机构示范（专病）门诊。红星新闻了解到，通过家庭医生转诊预约上级专家，挂号费与血压监测费用全免，而大型检查则会优惠15%。
长沙县卫健局相关人士告诉红星新闻记者，这种模式可以被总结为“村访、乡管、县治、市救”的四级防控模式。
在药物使用上，2017年长沙县利用高血压基因检测技术，为全县41666高血压患者进行检测，开展精准用药指导。2019年，根据县内高血压患者的临床需求，长沙县又制定长沙县高血压药品目录，扩充了43种基层需要的高血压药品，解决基层高血压药物短缺的问题，初步实现县域内高血压药品“同药、同质、同价”。
长沙县卫健局相关人士介绍说，2019年，全县因心脏病、脑血管病死亡2406例，与去年同期比下降3.84%；管理高血压患者84000人，与去年同期（78170人）比上升8.6%；高血压患者县内医疗机构就诊与去年同期比上升22.46%；县内就诊率与去年同期比上升12.28百分点；脑卒中发生率同期比下调10.45%，住院人次同期比下调3.09%；心脑血管事件发生人数下降10.97%，发病率同期比下降13.94%。“有效地降低了心脑血管事件和死亡率。”
红星新闻记者 严雨程 湖南长沙报道
编辑 柴畅
